CONTRATO DE CREDENCIAMENTO - PESSOA JURÍDICA

Condições Especiais DIGITE OS DADOS ABAIXO E DEPOIS CLIQUE NO BOTÃO "GERAR CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA IMPRESSÃO"

1. DADOS DA CLINICA

Razão Social:
Endereço:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:	apenas números
CNPJ:	apenas números
CRO DA CLÍNICA:
UF:
CNES:
Tel. Comercial:	-
Fax:	-
E-mail:
Website:
Dias e horários:
REPRESENTANTES
Representantes Legais:

Representantes Técnicos:
CRO:
UF:
RG:	apenas números e letras
Órgão Emissor:
CPF:	apenas números
INSS/PIS:
ISS:
Data de Nascimento:	no formato DD\MM\AAAA
Tel. Celular:	-
Tel. Residêncial:	-

Conta Bancária do CREDENCIADO para realização dos repasses
A conta a ser informada abaixo deverá ser da Pessoa Jurídica identificada acima.

Nº do Banco:
Banco:
Agência:	-
Conta Corrente:	-
Corrente ou Poupança:	(se for poupança, a mesma deverá aceitar DOC)

3. LOCAL DA REALIZAÇÃO DOS ATENDIMENTO
Endereço:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
Tel.:	-
Fax:	-
Dias e horários:

Dados do responsóavel Técnico
Formado na Faculdade:
Ano de Formação:
Cursos de Especialização: (Se possuir, enviar cópia do Certificado)	CIRURGIA DENTÍSTICA ENDODONTIA IMPLANTODONTIA ODONTOPEDIATRIA ORTODONTIA PERIODONTIA PRÓTESE RADIOLOGIA PACIENTES ESPECIAIS DIAGNÓSTICO DISFUNÇÃO ATM
Cursos de Atualização acima de 200 horas:	CIRURGIA DENTÍSTICA ENDODONTIA IMPLANTODONTIA ODONTOPEDIATRIA PERIODONTIA PRÓTESE RADIOLOGIA PACIENTES ESPECIAIS DIAGNÓSTICO DISFUNÇÃO ATM
Cursos de Atualização para ORTODONTIA acima de 300 horas:	Sim Não Se SIM enviar cópia do Certificado.
(2) CORPO CLÍNICO
Nome do Cirurgião-Dentista	Especialidade	CRO/UF

4. ESPECIALIDADES
O CREDENCIADO se credencia à CREDENCIANTE para o atendimento aos seus beneficiários nas seguintes especialidade (ÁREAS DE DIVULGAÇÃO):

CLINICA GERAL
CIRURGIA
DENTÍSTICA
ENDODONTIA
IMPLANTODONTIA
ODONTOPEDIATRIA
ORTODONTIA
PERIODONTIA
PRÓTESE
RADIOLOGIA
PACIENTES ESPECIAIS
DIAGNÓSTICO
DISFUNÇÃO ATM
UREGÊNCIA/EMERGÊNCIA

Outros convênios
que atende: